Bioprothèse ou Prothèse Mécanique

Quand le traitement chirurgical d’une maladie valvulaire aortique, mitrale ou tricuspide ne peut pas être réalisé par la réparation de la valve (valvuloplastie), le chirurgien est contraint de remplacer la valve cardiaque par une prothèse.

L’idéal serait de disposer d’une prothèse valvulaire qui ait les mêmes performances hémodynamiques qu’une valve native, une durée de vie supérieure à celle du patient, sans nécessiter un traitement anticoagulant, aisément disponible et dans toutes les tailles.

Malheureusement, à ce jour, une telle prothèse n’existe pas et nous ne disposons aisément que de deux types de prothèses commercialisées :

• Les prothèses mécaniques et
• Les bioprothèses (bio pour biologiques car produites à partir d’un tissu animal).

qui ont chacune des avantages mais aussi des inconvénients.

Les prothèses mécaniques

Les prothèses mécaniques sont les plus anciennes. Les premières étaient des prothèses comportant, à l’image des anciens tubas de plongée, une bille de silastène (prothèses de STARR – EDWARDS – 1964), puis sont apparues les prothèses à disque plus performantes hémodynamiquement (prothèses de BJORK-SHILEY – 1969) auxquelles ont succédé les prothèses actuelles à double ailettes (prothèse de ST. JUDE – 1977).

Ces prothèses à base de carbone pyrolytique et de titane ont une excellente hémodynamique, une durée de vie supérieure à celle du patient chez qui on l’implante mais nécessitent un traitement anticoagulant à vie, faute de quoi vont se former au contact des ailettes et de la base circulaire, des caillots qui risquent d’emboliser vers la circulation artérielle et notamment au niveau du cerveau. Le traitement anticoagulant est une servitude qui impose un contrôle régulier de son efficacité faute de quoi le patient peut être l’objet d’hémorragie quand il est trop anticoagulé ou au contraire d’embolie cruorique, cérébrale ou périphérique, quand il ne l’est pas.

Les bioprothèses

Les bioprothèses ou prothèses biologiques sont faites de tissu animal (valve porcine ou péricarde bovin). Elles ne nécessitent pas de traitement anticoagulant mais elles ont une durée de vie plus limitée (15 à 25 ans) que les prothèses mécaniques. Elles durent plus longtemps en position aortique car leur contrainte est moins forte (diastolique) qu’en position mitrale où leur contrainte est plus forte (systolique). Elles durent aussi d’autant plus longtemps que le métabolisme, notamment calcique, du patient est modifié. Ces modifications métaboliques entrainent plus tardivement une dégénérescence structurelle de la prothèse qui peut devenir sténosante en se calcifiant ou régurgitante par déchirure du tissu animal. Ainsi, chez l’enfant, elles ne duraient que quelques années (3 à 5) et ont été abandonnées. Tandis que chez le sujet âgé, elles durent beaucoup plus longtemps (20 à 25 ans en position aortique).

Les principaux facteurs de choix d’une prothèse cardiaque

On voit que l’âge et la nécessité ou non de suivre un traitement anticoagulant vont, pour un patient donné, conduire au choix d’une bioprothèse ou d’une prothèse mécanique.
Schématiquement, les patients au-delà de 65-70 ans recevront une bioprothèse qui ne nécessite pas de traitement anticoagulant mais avec un risque de dégénérescence structurelle après 10 à 15 ans de fonctionnement avec une bioprothèse mitrale alors que cette dégénérescence ne surviendra qu’après une vingtaine d’années avec une bioprothèse aortique. A l’inverse, les patients de moins de 65-70 ans recevront plus volontiers des prothèses mécaniques mais seront soumis à vie à un traitement anticoagulant.
En position aortique un patient de plus de 65 ans chez qui on implante une bioprothèse n’a que 10% de risque d’être réopéré après 15 ans et ce risque n’est que de 15% après 20 ans dans la série française la plus ancienne.
Le risque d’une réintervention est le même que celui de la primo-implantation si elle est réalisée « à froid », dans un contexte non urgent et en l’absence d’endocardite.

En plus de ces critères importants de l’âge et du traitement anticoagulant, d’autres critères vont orienter le choix de la prothèse valvulaire, notamment le désir du patient correctement informé, ses activités physiques professionnelles et sportives.
Par ailleurs, chez la jeune femme en âge de procréer, on préfèrera une bioprothèse afin d’éviter les risques tératogènes du traitement anticoagulant qui, de plus, est difficile à équilibrer au cours de la grossesse en raison de la variation du volume du sang (volémie).
Chez les patients dialysés et en l’absence d’hyperparathyroïdie non contrôlée, on peut préférer les bioprothèses qui permettent une gestion plus aisée des séances de dialyse du point de vue de l’anticoagulation.
Chez le patient qui ne peut pas suivre un traitement anticoagulant ou qui ne peut pas en contrôler son efficacité pour des raisons économiques, sociales, géographiques ou psychiques, on préfèrera utiliser une bioprothèse plutôt qu’une prothèse mécanique.
Les patients qui sont déjà sous traitement anticoagulant en raison d’une autre pathologie (troubles du rythme cardiaque, antécédents d’embolie pulmonaire, autre prothèse cardiaque mécanique déjà implantée…) recevront plus volontiers une prothèse mécanique qu’une bioprothèse.

On voit ainsi que si l’âge, la possibilité de suivre et de contrôler un traitement anticoagulant, le désir du patient correctement informé sont les facteurs principaux du choix d’une prothèse cardiaque, au final, ce choix doit être l’objet d’une discussion entre le patient, le cardiologue et le chirurgien.

Bioprothèses « Valve dans valve »

Cette réflexion va évoluer dans les prochaines années avec l’avènement de techniques actuellement en cours de validation comme la mise en place de bioprothèse au sein d’une bioprothèse dégénérée ancienne (« valve dans valve ») par voie percutanée, transcathéter et sans circulation extra-corporelle ; mais aussi par l’amélioration des médicaments antithrombotiques.