Chirurgie de la valve tricuspide

Le cœur est formé de 4 chambres : deux oreillettes et deux ventricules.
La valve mitrale est composée de deux feuillets, en forme de mitre, qui séparent oreillette et ventricule gauche.

La valve tricuspide, qui sépare oreillette et ventricule droit (V.D), est formée de trois feuillets ou cusps d’où son nom –tricuspide-. Ces trois cusps s’insèrent sur l’anneau auriculo-ventriculaire droit et tel un parachute sont liées au ventricule droit par des cordages issus des piliers musculaires du V.D.

Durant la phase de remplissage –la diastole- du ventricule droit, ces trois cusps sont ouvertes et laissent le sang s’écouler de l’oreillette vers le ventricule. Cependant, dans certaines maladies, cette ouverture des cusps peut-être incomplète, partielle, on parle alors de rétrécissement tricuspide.

Durant la phase de contraction –la systole- du cœur, les trois cusps se ferment par coaptation de leur bord libre et le sang s’écoule du ventricule droit, à travers la valve pulmonaire, vers les artères pulmonaires et les poumons où il est oxygéné. Durant la systole, la valve tricuspide est fermée empêchant le retour du sang du ventricule vers l’oreillette droite. Cependant, dans certaines pathologies, cette fermeture de la valve tricuspide peut être incomplète, permettant au sang un retour du ventricule vers l’oreillette droite, on parle alors d’insuffisance tricuspide.

En Europe de l’Ouest et chez l’adulte, les insuffisances tricuspides sont beaucoup plus fréquentes (90 %) que les rétrécissements. Ces rétrécissements, quand ils surviennent, sont essentiellement d’étiologie rhumatismale –dus au rhumatisme articulaire aigu (R.A.A)-. Ils sont liés à un épaississement des feuillets et surtout à la fusion de ceux-ci au niveau de leurs zones adjacentes appelées commissures.

Les insuffisances tricuspides sont dites organiques quand elles sont liées à une atteinte pathologique directe des valves tricuspides et elles sont dites fonctionnelles quand elles sont la conséquence d’une dilatation de l’anneau tricuspide en rapport avec une dilatation de l’oreillette et/ou du ventricule droit.

25 % des insuffisances tricuspides sont organiques et sont liées chez l’adulte à une atteinte rhumatismale (R.A.A), à une infection (endocardite infectieuse valvulaire), à un traumatisme, plus rarement à une atteinte carcinoïde, radiothérapique ou à des causes plus rares.

75 % des insuffisances tricuspides sont fonctionnelles et sont liées chez l’adulte à une pathologie du cœur gauche qui entraine une dilatation de l’anneau tricuspide qui va conduire à un défaut de coaptation du bord libre des trois feuillets tricuspides. Ce peut-être la conséquence d’une pathologie de la valve mitrale le plus souvent mais aussi de la valve aortique ou du muscle cardiaque. Cette atteinte musculaire peut-être primitive ou secondaire à une atteinte des artères coronaires.

La chirurgie de la valve tricuspide s’effectue sous circulation extra-corporelle (C.E.C). Le sang est drainé en amont du cœur, par des canules mises en place au niveau des deux veines caves vers une machine cœur-poumon artificiel. Après oxygénation, le sang est réinjecté en aval du cœur, dans une artère : l’aorte ascendante le plus fréquemment ou une artère fémorale. Des lacettes sont serrées au niveau de l’abouchement des veines caves dans l’oreillette droite afin de la rendre exsangue. Cette dernière est alors ouverte. Après bilan des lésions tricuspides, celles-ci sont traitées.

Le traitement consiste le plus souvent en une réparation ou plastie de la valve tricuspide. Quand cette valvuloplastie est impossible du fait de l’importance des lésions, on procède alors au remplacement de la valve tricuspide par une prothèse.

Plastie triscupide

La réparation de la valve tricuspide peut intéresser les feuillets tricuspides (par exemple, réparation d’une perforation infectieuse ou traumatique d’une cusp à l’aide d’un patch).

Les commissures fusionnées peuvent être réouvertes au bistouri et surtout l’anneau tricuspide dilaté peut être recalibré. Pour ce faire, on réalise un double surjet au niveau de l’anneau dilaté que l’on serre sur un calibreur pour redonner à cet anneau sa taille normale.

On peut aussi recalibrer l’anneau natif à l’aide d’une prothèse annulaire.

Au final, l’anneau retrouve une taille normale, les bords libres des cusps coaptent à nouveau de façon satisfaisante et la fuite tricuspide disparaît.

Prothèse

Quand les lésions sont trop importantes, on procède au remplacement de la valve tricuspide à l’aide d’une prothèse mécanique à double ailettes ou à l’aide d’une prothèse biologique. En position tricuspide, on utilise plus fréquemment des prothèses biologiques, d’origine porcine ou bovine, qui ne nécessitent pas de traitement anticoagulant.

Au final, la chirurgie des lésions tricuspides acquises est dominée par la chirurgie conservatrice de l’insuffisance tricuspide dite fonctionnelle. L’annuloplastie simple ou à l’aide d’une prothèse est une technique dont les résultats sont bons et fiables. Plus rarement quand les lésions sont importantes, cette chirurgie fait appel au remplacement valvulaire par une prothèse habituellement d’origine biologique.