Remplacement valvulaire aortique : avec ou sans circulation extra-corporelle (C.E.C)
Les patients qui présentent un rétrécissement valvulaire aortique serré défini par des critères cliniques, échocardiographiques voire par scanner, relève d’un remplacement de la valve aortique avec mise en place d’une prothèse valvulaire. Cette prothèse peut-être soit mécanique à double ailettes en carbone pyrolytique, soit biologique et réalisée à partir de tissu péricardique bovin ou de tissu valvulaire aortique porcin.
Si on opte pour une bioprothèse –voir l’article Bioprothèse ou Prothèse mécanique- celle-ci peut être mise en place avec circulation extra-corporelle (C.E.C), arrêt du cœur puis ouverture de l’aorte ascendante, soit sans C.E.C à travers des cathéters qui permettent l’introduction de la bioprothèse après ponction de l’artère fémorale (plus rarement de l’artère sous clavière) ou par abord de l’aorte ascendante (plus rarement de la pointe du ventricule gauche).
La mise en place d’une bioprothèse valvulaire aortique avec C.E.C consiste à aborder l’aorte par une ouverture complète du sternum (sternotomie totale). Une circulation extra-corporelle est installée entre l’oreillette droite et l’aorte ascendante. Cette C.E.C permettra d’arrêter le cœur, de clamper puis d’ouvrir l’aorte ascendante, de réséquer la valvule aortique calcifiée puis de mettre en place la bioprothèse par des points passés à travers la collerette en dacron de la bioprothèse et l’anneau valvulaire aortique natif décalcifié. L’aorte ascendante est ensuite refermée puis déclampée, le cœur reprend ses contractions et après ablation des canules de la C.E.C, on procède à la fermeture du sternum et des tissus musculo-cutanés sus jacents.
La mise en place d’une bioprothèse valvulaire aortique par voie transcathéter (T.A.V.I : Transcatheter Aortic Valve Implantation) sans C.E.C consiste, après avoir dilaté la valve aortique calcifiée à l’aide d’un ballonnet à mettre en place à l’intérieur de celle-ci une bioprothèse valvulaire péricardique qui est déployée par le gonflement d’un ballonnet autour duquel elle a été pliée puis introduite par ponction de l’artère fémorale ou de l’aorte ascendante. Cette dernière a été abordée par une courte ouverture du sternum (sternotomie partielle supérieure).
La technique de remplacement valvulaire la plus anciennement utilisée est la mise en place de la bioprothèse avec C.E.C. La première implantation de prothèse valvulaire aortique a été réalisée en septembre 1961. On a donc un recul de plus de 50 ans avec cette technique et de plus de 30 ans pour les bioprothèses valvulaires de dernière génération. La technique transcathéter (T.A.V.I) est réalisée depuis 3 ans. Le recul est donc moins important en ce qui concerne la longévité du type de bioprothèse utilisée au cours du T.A.V.I. C’est la raison pour laquelle la technique conventionnelle avec C.E.C est celle qui est, à l’heure actuelle, considérée comme l’intervention de référence (« Gold standard ») et la plus souvent utilisée.
Cependant, quand le risque de mortalité de l’intervention, apprécié par des scores de gravité comme l’Euroscore, est supérieur à 20 %, on propose au patient la mise en place de la bioprothèse sans C.E.C (T.A.V.I). Le T.A.V.I est aussi proposé à certains patients présentant des conditions anatomiques défavorables : aorte ascendante massivement calcifiée dite « porcelaine », déformation thoracique majeure, présence de lésions thoraciques cutanées sévères en rapport avec une radiothérapie. Le T.A.V.I est aussi proposé en cas d’antécédents d’infection ancienne du thorax (médiastinite) survenue lors d’une intervention précédente ou chez un patient ayant déjà eu des pontages coronaires.
Quand on retient l’indication d’un T.A.V.I on réalise un scanner des artères depuis l’aorte thoracique ascendante jusqu’aux artères des membres inférieurs. Cet examen permet de choisir entre la voie d’introduction de la bioprothèse par l’artère fémorale ou par l’aorte ascendante ou plus rarement par l’artère sous clavière ou la pointe du ventricule gauche. Ce choix est fait selon le diamètre des vaisseaux, l’existence de sinuosités artérielles, de calcifications, d’anévrysmes… Enfin le scanner cardiaque va permettre d’apprécier les caractéristiques de la valvule aortique : son diamètre, sa configuration –formée de deux ou trois cuspides-, son degré de calcification, la distance séparant l’anneau valvulaire aortique de l’origine des artères coronaires…
Au terme de ces examens, on aura choisi la voie d’introduction et le type de bioprothèse valvulaire à utiliser. En effet, il existe différents modèles qui ont des formes différentes qui s’adaptent aux caractéristiques des patients.
En conclusion, on voit que le remplacement valvulaire aortique par une bioprothèse doit être adapté à chaque patient selon ses caractéristiques cardiaques, vasculaires et ses pathologies associées. Au final, la décision est prise par une équipe comprenant le chirurgien, l’anesthésiste-réanimateur, le cardiologue médical le plus souvent échocardiographiste, le cardiologue interventionnel et dans certains cas le gériatre. Au terme de cette discussion, on envisagera la mise en place de la bioprothèse avec ou sans C.E.C –T.A.V.I- et on précisera alors la voie d’introduction et le type de la bioprothèse à utiliser.