Dilatation ou pontage ?
Dilatation par angioplastie avec des stents actifs ou chirurgie cardiaque de pontages coronaires ?
Les résultats de l’étude SYNTAX montrent que la chirurgie reste le traitement de référence.
(SYNTAX study : the Synergy between percutaneous coronary intervention and cardiac surgery)
Les artères du cœur ou artères coronaires, sont au nombre de trois : deux du côté gauche qui naissent d’un « tronc commun » et une du côté droit, la coronaire droite. Lorsque les trois axes coronaires sont malades (rétrécissement ou occlusion), on parle d’atteinte tritronculaire ; lorsque l’origine des artères du côté gauche est atteinte, on parle de sténose du tronc commun. Une sténose du tronc commun peut être associée à des lésions mono, bi ou tritronculaires.
Deux types de techniques peuvent être proposées pour rétablir une circulation dans le réseau coronaire : soit l’angioplastie ou dilatation de l’artère malade ; soit un pontage des artères par chirurgie.
L’étude clinique « Syntax » avait pour but chez des patients porteurs de lésions tritronculaires et/ou du tronc commun, de déterminer si la dilatation était aussi sûre que la chirurgie de pontage. Pour cela, cette étude a choisi de façon aléatoire le traitement : dilatation ou chirurgie de pontage, puis a analysé les résultats à un an. Il s’agissait de patients « stables » en dehors du contexte d’infarctus aigu (dans l’infarctus la dilatation est le traitement de référence).
Les dilatations étaient faites avec des stents « actifs » (sorte de ressort enduit d’un produit qui diminue le phénomène de resténose). Le chirurgien était libre de choisir la technique de pontages coronaires qui lui semblait la meilleure.
Les équipes de cardiologie interventionnelle et de chirurgie cardiaque adulte de l’Hôpital Jacques Cartier ont participé à cette étude avec 61 autres centres européens et 23 centres aux USA.
Les résultats à un an ont été présentés le 1 Septembre 2008 au congrès européen de cardiologie à Munich puis le 15 septembre au congrès européen de chirurgie cardiaque à Lisbonne.
Les résultats à 3 ans ont été publiés en 2011. D’autres études , régulièrement effectuées et publiées jusqu’en 2012 vont dans le même sens :
Des résultats qui sont toujours et globalement en faveur de la chirurgie :
A un an, la chirurgie de pontages a des résultats statistiquement meilleurs que la dilatation des artères coronaires.
Les deux techniques ont une morbi-mortalité équivalente : la dilatation coronaire n’est pas moins « invasive » que la chirurgie avec des risques de décès, d’infarctus et d’accidents vasculaires cérébraux cumulés, globalement équivalents (7% à un an).
Il existe un sur-risque d’accidents vasculaires cérébraux dans le groupe chirurgie, qui sont heureusement rares (2% versus 0.6%)
La durée moyenne d’hospitalisation est de 3 jours pour la dilatation contre 9 jours pour la chirurgie.
La différence entre les deux techniques réside dans la qualité de la revascularisation qui est moins complète dans le groupe dilatation et surtout beaucoup moins durable.
Il y a en effet, et dès la première année, deux fois plus de patients dans le groupe dilatation qui nécessitent un nouveau geste de revascularisation (nouvelle dilatation ou chirurgie de pontages) que dans le groupe de patients opérés d’emblée de pontages coronaires (6% des patients réopérés versus 13% pour les patients dilatés à un an).
Chez les patients qui ont un diabète, toujours dans le groupe des patients dilatés, le nombre de patients qui nécessitent une nouvelle revascularisation parait excessif avec plus de 20% de nouvelles procédures de revascularisation dès la première année.
Les résultats à 3 ans confirment largement ces données, avec même un écart encore plus important entre les deux techniques. Les résultats à long terme restent meilleurs et surtout beaucoup plus durables avec la chirurgie.
Des implications techniques importantes :
Cette étude montre que plus les lésions sont complexes et nombreuses moins les résultats de la dilatation sont durables dans le temps.
A l’inverse les résultats du sous groupe qui a d’emblée bénéficié de la chirurgie démontrent que les résultats de la chirurgie de pontages ne sont absolument pas influencés par la sévérité des lésions coronaires.
Tout cela est assez logique : la dilatation « est réalisée » au niveau des segments malades des artères, alors que la chirurgie les « court circuitent » en effectuant des « ponts » au delà des zones artérielles malades.
Des limites d’interprétation :
Dans le sous groupe, de patients porteurs de lésion isolée du tronc commun ou associée à une seule lésion coronaire, les techniques de chirurgie et de dilatation semblent être équivalentes. Néanmoins le nombre de patients est trop faible pour émettre une conclusion définitive.
La majorité des revascularisations chirurgicales l’ont été avec un seul greffon artériel (une artère mammaire) alors qu’il est établi que l’utilisation des deux greffons mammaires est plus performante. Moins d’un tiers des patients opérés de cette étude ont bénéficié de cette technique de revascularisation avec les deux artères mammaires. Il est licite de se demander si les résultats du groupe chirurgie n’auraient pas été encore meilleurs avec l’utilisation quasi systématique de ces deux greffons artériels, voire avec la technique « toute artérielle » que nous pratiquons au quotidien.
Que retenir en pratique pour les patients qui ont une atteinte de toutes les artères du cœur et ou du « tronc commun » :
La chirurgie de pontage reste le traitement de référence.
Se faire « dilater » comporte autant de risques que de se faire opérer.
Plus les lésions coronaires sont complexes et nombreuses moins la revascularisation par dilatation sera durable.
L’existence d’un diabète incite fortement à proposer une revascularisation par chirurgie.
L’angioplastie semble avoir de bonnes indications lorsque les lésions sont limitées en nombre et en complexité. Elle est également une alternative valable lorsqu’il existe des comorbidités (maladies associées) importantes rendant un geste de chirurgie de pontage trop risqué.
Quoiqu’il en soit, le choix entre l’une et l’autre technique doit se décider au cas par cas et au mieux dans le cadre de réunions médico-chirurgicales avec les équipes de cardiologie interventionelle et médicale et de chirurgie cardiaque.
L’EXPRESS (09/2012) en parle aussi :
« Stent ou pontage ? »
« En cardiologie, le stent, c’est la facilité. Ce petit ressort qui maintient écartées les parois de l’artère se pose sous simple anesthésie locale. Par comparaison, le pontage, un système de dérivation mis au point il y a quarante ans, apparaît comme une opération lourde : il nécessite une anesthésie générale et deux mois de convalescence. La France s’est donc enthousiasmée pour les stents (ou angioplastie), au point de devenir n° 1 en Europe pour le nombre d’interventions, rapporté à celui des malades des artères coronaires. Trop enthousiasmée ? « Le système actuel de tarification à l’acte encourage à poser des stents », souligne le Pr Christian Spaulding, cardiologue à l’Hôpital européen Georges-Pompidou, à Paris. A L’Express, nous avions ainsi recueilli, en 2009, le témoignage d’un sexagénaire qui portait 12 stents, un record ! Depuis, une étude internationale a montré que le pontage se révélait préférable pour les personnes sévèrement atteintes. Et la Société européenne de cardiologie préconise, depuis 2010, que le choix de la technique soit discuté entre le cardiologue qui suit le patient, le cardiologue interventionnel (spécialiste de l’angioplastie, également surnommé « dilatateur ») et le chirurgien (spécialiste du pontage).
E. S. »